1. آيا اطلاع رساني  و راهنمايي به صورت شفاف و دقيق براي انجام خدمات مورد درخواست به شما ارايه شده است ؟
2. نحوه برخورد کارکنان با شما چگونه بوده است؟
3. نام فرد يا افرادي که مناسبترين برخورد و همکاري را با شما داشته اند مرقوم فرماييد
4. نام فرد يا افرادي که برخورد نامناسبي با شما داشته اند ، مرقوم فرماييد.
5. آيا خدمت در موعد مقرر انجام شده است ؟
6. چنانچه درخواست خلاف مقررات از جنابعالي شده است، لطفا آن را بنويسيد( با ذکر مورد و فرد مورد نظر)
7. نظرات و پيشنهادات خود را براي اصلاح امور بنويسيد .
8. بخشهایی را که به آنها مراجعه نموده اید انتخاب نمایید: